全局更新

• 脚注修订：神经内分泌肿瘤诊断的病理学原则
• 增加神经内分泌肿瘤内镜治疗原则链接
• 液体活检改为循环肿瘤DNA（ctDNA）检测
• 增加到适当原则页面的超链接
• 全身抗肿瘤治疗原则表格标题修订

临床症状与诊断（CP - 1）

• 新增胃肠道、肺和胸腺神经内分泌肿瘤相关内容：多个肺结节或瘤巢及弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生证据
• 新增标题：高分化1/2级神经内分泌肿瘤生长抑素受体阴性疾病的管理
• 新增脚注b：参考NCCN痛苦温度计和问题列表，包括健康的社会决定因素

胃肠道、肺和胸腺神经内分泌肿瘤

NET - 1

• 高胃泌素血症/1型一线治疗选项修订
• 高胃泌素血症/2型：新增列；一线治疗选项修订
• 正常胃泌素/3型：首条内容修订；一线治疗底部选项修订
• 评估后底部路径修订

NET - 1A

• 脚注b修订

NET - 2

• 监测顶部选项修订

NET - 3

• 单纯阑尾切除术后第三条路径修订
• 脚注p链接修订
• 移除脚注

NET - 4

• 评估中适当情况下移除一条内容
• 脚注u新增内容

NET - 5

• 监测：顶部选项修订；T1后监测内容修订

NET - 6

• 评估修订

NET - 8

• 切除后12周 - 12个月内容修订
• 切除后1年 - 10年内容修订

NET - 9

• 评估第四条内容修订

NET - 10

• 后续治疗局部区域治疗选项首条修订

NET - 11

• 新增脚注

胰腺神经内分泌肿瘤（高分化1/2级）

PanNET - 2

• 1 - 2cm治疗列修订
• 脚注i修订

PanNET - 4

• 可切除情况选项修订
• 移除脚注

PanNET - 6

• 新增脚注q

PanNET - 8

• 移除脚注

PanNET - 10

• 移除脚注

高分化1/2级神经内分泌肿瘤生长抑素受体阴性疾病的管理（SSTRNEG - 1）

• 新增生长抑素受体阴性疾病推荐

高分化3级神经内分泌肿瘤

WDG3 - 2

• 不利生物学特征治疗选项修订
• 新增脚注

WDG3 - 4

• 治疗新增选项

肺外低分化神经内分泌癌/大或小细胞癌/混合神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤（PDNEC - 1）

• 评估：推荐内容修订；新增内容；移除内容
• 治疗底部第二列修订
• 脚注g修订
• 移除脚注

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

PHEO - 1

• 评估推荐首条内容修订

PHEO - 3

• 监测：可切除疾病和局部不可切除疾病或远处转移内容修订

肾上腺肿瘤

AGT - 1

• 形态学评估后肾上腺协议CT扫描首条首个子项修订

AGT - 2

• 原发性醛固酮增多症顶部选项修订

AGT - 3

• 额外评估肾上腺协议CT扫描首个子项首个三级子项修订
• 一线治疗底部选项修订

AGT - 4

• 一线治疗顶部选项修订

AGT - 5

• 局部疾病治疗第二列第三条修订
• 两条路径的随访间隔修订

多发性内分泌肿瘤1型

MEN1 - 1

• 页面标题修订
• 甲状旁腺：内容修订；新增内容
• 胰腺神经内分泌肿瘤第二条修订
• 垂体首条修订
• 新增标题及内容
• 新增脚注c

MEN1 - 2

• 最左列新增内容
• 临床评估：甲状旁腺新增子项；垂体内容修订及新增子项
• 治疗垂体后选项修订
• 新增脚注

MEN1 - 3

• 移除一条内容

MEN1 - 4

• 新增参考文献
• 移除参考文献

其他更新

NE - A 1 of 4

• 类癌综合征（胃肠道神经内分泌肿瘤）位置修订

NE - A 2 of 4

• 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：临床症状和检测内容修订
• 垂体肿瘤检测内容修订
• 皮质醇增多症临床症状修订

NE - B 1 of 5

• 页面标题修订
• 解剖成像内容修订
• 功能成像：新增子项；最后一条内容修订

NE - B 3 of 5

• 新增嗜铬细胞瘤/副神经节瘤成像原则

NE - B 4 of 5

• 新增肾上腺皮质癌成像原则

NE - B 5 of 5

• 新增参考文献2

NE - C

• 新增神经内分泌肿瘤内镜治疗原则

NE - D 1 of 3

• 新增内容
• 内容修订

NE - D 2 of 3

• 内容修订
• 新增内容

NE - D 3 of 3

• 新增参考文献
• 移除参考文献

NE - E 1 of 9

• 所需信息首条第三子项修订

NE - F 1 of 6

• 移除内容
• 新增内容
• 推荐遗传风险评估和检测标准修订及新增内容
• 考虑遗传风险评估和检测标准新增及移除内容

NE - F 2 of 6

• 页面顶部注释修订

NE - F 6 of 6

• 新增参考文献1

NE - G 1 of 11

• 某些情况下有用的内容修订
• 脚注g修订
• 新增脚注

NE - G 2 of 11

• 其他推荐新增选项
• 某些情况下有用的选项移除
• 移除脚注

NE - G 4 of 11

• 高分化3级神经内分泌肿瘤有利生物学特征选项应用偏好分层
• 新增脚注r

NE - G 5 of 11

• 高分化3级神经内分泌肿瘤不利生物学特征选项应用偏好分层
• 新增脚注s

NE - G 6 of 11

• 肺外低分化神经内分泌肿瘤选项应用偏好分层

NE - G 7 of 11

• 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤局部不可切除/远处转移选项应用偏好分层
• 移除选项
• 修订选项
• 移除脚注

NE - G 9 of 11

• 新增参考文献

NE - G 10 of 11

• 参考文献42修订
• 新增参考文献44

NE - J 1 of 3

• 页面顶部新增内容
• 关键资格：第二条修订；最后一条新增子项

NCCN神经内分泌和肾上腺肿瘤指南2026版1.2更新内容

镥Lu 177 奥曲肽准备

• 治疗前手术评估
• 短期毒性
• 长期风险告知
  • 骨髓抑制
  • 继发性骨髓增生异常综合征和白血病
  • 肝毒性
  • 肠梗阻和肠缺血

剂量与给药

• 剂量和时间
• 氨基酸使用
  • 时间
  • 溶液选择
  • 输注方式
• 急性激素反应处理

治疗后说明

• 生长抑素类似物使用
• 预防性类固醇治疗

生长抑素类似物使用时间

• 理论担忧
• 临床研究和FDA建议

新增参考文献

• Singh S等研究
• Pelle E等研究
• Strosberg JR等研究
• Bardasi C等研究

类癌综合征处理

• 预防性奥曲肽无效
• 术中治疗不延迟

胰岛素管理

• 稳定血糖方法

临床症状与诊断

胃肠道神经内分泌肿瘤

• 胃
• 十二指肠
• 阑尾
• 空肠、回肠、结肠
• 直肠
• 肺
• 胸腺
• 局部进展或远处转移
• 局部不可切除肺/胸腺神经内分泌肿瘤
• 远处转移肺/胸腺神经内分泌肿瘤
• 多发肺结节或瘤巢
• 类癌综合征

胰腺神经内分泌肿瘤

• 无功能胰腺肿瘤
• 胃泌素瘤
• 胰岛素瘤
• 胰高血糖素瘤
• 血管活性肠肽瘤
• 局部进展或远处转移

SSTR阴性疾病管理

• 分化良好的3级神经内分泌肿瘤
• 原发不明神经内分泌肿瘤
• 肺外低分化神经内分泌癌
• 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
• 肾上腺肿瘤
• 多发性内分泌肿瘤1型
• 多发性内分泌肿瘤2型
• 默克尔细胞癌

临床位置评估与治疗

胃

• 评估
  • 内镜检查
  • 活检
  • 血清胃泌素水平
  • 胃pH值
  • 生化评估
• 亚型分类
  • 高胃泌素血症/1型
  • 高胃泌素血症/2型
  • 正常胃泌素/3型
  • PPI诱导型
• 额外检查
  • 维生素B12水平
  • 腹部CT或MRI
  • SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
  • 内镜超声
• 一线治疗
  • 内镜治疗
  • 多学科治疗
  • 胃切除术
• 随访
  • 监测

十二指肠

• 评估
  • 腹部CT或MRI
  • SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
  • 内镜检查
  • 胸部CT
  • 生化评估
• 肿瘤分类
  • 无功能神经内分泌肿瘤
  • 十二指肠胃泌素瘤
  • 转移疾病
• 一线治疗
  • 内镜切除
  • 局部切除
  • 胰十二指肠切除术
• 肿瘤侵袭状态
  • 非侵袭性肿瘤
  • 侵袭性肿瘤
• 监测
  • 内镜监测

阑尾

• 一线治疗
  • 单纯阑尾切除术
• 肿瘤状态
  • 肿瘤<1 cm
  • 肿瘤≥1 to ≤2 cm
  • 肿瘤>2 cm
  • 转移疾病
• 评估
  • 腹部/盆腔CT或MRI
  • SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
• 额外治疗
  • 右半结肠切除术
• 监测
  • 无监测
  • 可选监测

空肠/回肠/结肠

• 评估
  • 腹部/盆腔CT或MRI
  • SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
  • 结肠镜检查
  • 胸部CT
• 疾病程度
  • 局部疾病
  • 转移疾病
• 治疗
  • 肠切除术

直肠

• 临床位置
  • 小(<1 cm)完全切除偶然肿瘤
  • 其他直肠肿瘤
• 评估
  • 阴性切缘
  • 不确定切缘
  • 低级别
  • 中级
  • 内镜检查
  • 直肠MRI或超声
  • T1
  • T2–T4
  • ≤2 cm

  • 2 cm或淋巴结阳性

  • 转移疾病
• 一线治疗
  • 切除
  • 低位前切除术
  • 腹会阴切除术
  • 新辅助或确定性放化疗
• 监测
  • 内镜监测

肺

• 评估
  • 胸部CT
  • 腹部CT或MRI
  • SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
  • 脑部MRI
  • 支气管镜检查
  • 生化检查
  • 遗传咨询和检测
  • 分子分析
• 临床分期
  • 局部疾病
  • 局部/可切除
  • 局部/不可切除
  • 转移疾病
  • 多发肺结节或瘤巢
• 一线治疗
  • 肺叶切除术
  • 热消融或立体定向体部放疗
• 监测
  • 随访

胸腺

• 评估
  • 胸部CT
  • 腹部CT或MRI
  • SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
  • 生化检查
  • 遗传咨询和检测
• 疾病程度
  • 局部疾病
  • 局部疾病
  • 转移疾病
• 可切除性
  • 可切除
  • 不可切除
• 一线治疗
  • 切除
• 监测
  • 随访

监测与复发疾病管理

监测

• 12周–12个月
  • 病史和体检
  • 生化标志物
  • 腹部CT或MRI
  • 胸部CT
• 1年–10年
  • 每12–24个月
  • 病史和体检
  • 生化标志物
  • 腹部CT或MRI
  • 胸部CT

• 10年

  • 临床监测

复发疾病

• 疾病复发
  • 胃肠道
  • 肺/胸腺
  • 类癌综合征
• 复发疾病管理
  • 胃肠道
  • 局部不可切除
  • 远处转移
  • 类癌综合征

胃肠道局部进展或远处转移疾病管理

评估

• 腹部/盆腔CT或MRI
• 胸部CT
• SSTR-PET/CT或SSTR-PET/MRI
• 生化评估

手术可行性

• 手术减瘤
• 非手术减瘤

肿瘤负荷

• 低肿瘤负荷
• 临床显著肿瘤负荷

治疗

• 手术治疗
• 观察或生长抑素类似物治疗
• 生长抑素类似物和/或替代一线治疗

监测

• 腹部/盆腔CT或MRI
• 胸部CT

进展管理

• 生长抑素类似物治疗

下一步

• 临床显著疾病进展

胃肠道和肺/胸腺神经内分泌肿瘤管理指南

胃肠道局部晚期和/或远处转移管理

后续治疗

• 临床状态
  • 临床显著疾病进展，非功能性肿瘤停用醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽，功能性肿瘤继续使用，可与后续方案联用
• 后续治疗选择
  • 全身治疗（NE - G）
  • 局部区域治疗
    • 肝为主疾病考虑肝导向治疗（NE - H）
    • 局部晚期不可切除疾病（排除小肠系膜）考虑放疗（RT）（NE - I）± 基于氟嘧啶的同步化疗
    • 寡转移疾病和/或有症状转移（排除肠系膜肿块）考虑姑息性放疗（NE - I）

肺/胸腺局部不可切除疾病管理

临床情况

• 肺/胸腺局部不可切除

组织学分级

• 低级别（典型类癌）
  • 一线治疗
    • 无症状可观察
    • 全身治疗
      • 卡培他滨/替莫唑胺
      • 依维莫司
      • 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性和/或有激素症状）
      • 替莫唑胺
    • 放疗
  • 后续治疗
    • 优先考虑临床试验
    • 曾用依维莫司治疗，可选用卡博替尼（1类推荐）
    • 考虑换用其他一线治疗
    • SSTR阳性且醋酸奥曲肽长效制剂/兰瑞肽治疗进展，考虑肽受体放射性核素治疗（PRRT）联合镥177 - 奥曲肽（NE - J）
• 中级别（非典型类癌）
  • 一线治疗
    • 无症状且疾病无进展可观察
    • 全身治疗
      • 细胞毒性化疗
        • 卡培他滨/替莫唑胺
        • 卡铂/依托泊苷
        • 顺铂/依托泊苷
        • 替莫唑胺
      • 依维莫司
      • 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性和/或有激素症状）
    • 放疗±同步卡铂/依托泊苷或顺铂/依托泊苷
  • 后续治疗同低级别后续治疗

肺/胸腺远处转移管理

临床表现

• 肺/胸腺远处转移

临床状态

• 无症状、低肿瘤负荷、低级别（典型类癌）
  • 一线治疗
    • 观察
    • 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性和/或有激素症状）
  • 随访/进展
    • 每3 - 6个月行胸部增强CT和多期腹部/盆腔CT或MRI
    • 一线治疗进展，考虑换用其他一线治疗
• 临床显著肿瘤负荷、低级别（典型类癌）或有疾病进展证据或中级别（非典型类癌）或有症状疾病
  • 一线治疗
    • 优先考虑临床试验
    • 部分患者可观察
    • 全身治疗（NE - G）
    • 局部区域治疗
      • 肝为主疾病考虑肝导向治疗（NE - H）
  • 随访/进展同前

多发肺结节或微小肿瘤及弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（DIPNECH）管理

临床表现

• 多发肺结节或微小肿瘤及DIPNECH

一线治疗

• 观察
• 慢性咳嗽/呼吸困难对吸入剂或常规治疗无反应，试用醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽控制症状

监测

• 每12 - 24个月或根据临床情况行胸部非增强CT

类癌综合征评估与治疗

评估

• 常规生化评估，检测24小时尿或血浆5 - HIAA（NE - A）
• 基线超声心动图
• 影像学评估疾病进展

治疗

• 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽

症状状态

• 类癌综合征控制良好
• 类癌综合征控制不佳
  • 排除非类癌综合征原因
  • 考虑额外治疗控制症状
    • 腹泻用Telotristat（250mg，口服，每日三次）
    • 皮下注射奥曲肽
  • 考虑额外治疗控制肿瘤
    • 肝为主疾病行肝动脉栓塞或减瘤手术
    • 其他基于疾病部位的全身治疗（NE - G）

监测

• 无类癌心脏病患者每1 - 3年或根据临床情况行超声心动图，确诊类癌心脏病患者至少每年一次（NE - B）
• 每12周 - 12个月行多期腹部/盆腔CT或MRI（NE - B），根据临床情况行胸部CT（± 增强）

额外治疗

• 疾病进展，参考胃肠道或肺/胸腺局部晚期和/或远处转移管理

非功能性胰腺肿瘤管理

临床定位

• 非功能性胰腺肿瘤

评估

• 推荐
  • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
• 适当情况
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
  • 胸部CT（± 增强）
  • 超声内镜+活检
  • 考虑遗传性遗传综合征的遗传咨询和检测（NE - F）

疾病范围

• 局部区域疾病
• 转移性疾病

原发性非转移性疾病管理（非功能性胰腺肿瘤）

疾病状态

• 局部区域疾病（非功能性胰腺肿瘤）

可切除性

• 可切除
  • 肿瘤大小/特征
    • 小（≤1cm）：观察

    • 1至≤2cm：观察或胰腺切除术（NE - D）

    • 较大（>2cm）、浸润性或淋巴结阳性肿瘤：胰腺切除术（NE - D）
• 不可切除

监测

• 按PanNET - 11进行

胃泌素瘤管理

临床定位

• 胃泌素瘤（通常在十二指肠或胰头）

评估

• 推荐
  • 血清胃泌素水平（NE - A）
  • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
  • 遗传性遗传综合征的遗传咨询和检测（NE - F）
• 适当情况
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
  • 胸部CT（± 增强）
  • 超声内镜±活检
  • 其他临床需要的生化评估（NE - A）

疾病范围

• 局部区域疾病（NE - K）
• 转移性疾病

原发性非转移性疾病管理（胃泌素瘤）

临床表现

• 局部区域疾病（胃泌素瘤）

初始管理

• 高剂量质子泵抑制剂（PPIs）控制胃高分泌
• 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽

可切除性状态

• 可切除
  • 影像学结果
    • 隐匿性，影像学未发现原发肿瘤或转移灶：观察或行包括十二指肠切开术和术中超声的探查手术，局部切除/剜除肿瘤+十二指肠周围淋巴结清扫（NE - D）
    • 发现原发灶：切除（NE - D）
• 不可切除

监测

• 按PanNET - 11进行

胰岛素瘤管理

临床定位

• 胰岛素瘤

评估

• 推荐
  • 低血糖时血清胰岛素、前胰岛素和C肽水平（NE - A）
  • 空腹血糖
  • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
• 适当情况
  • 超声内镜
  • 其他临床需要的生化评估（NE - A）
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
  • 胸部CT（± 增强）
  • 选择性动脉钙刺激试验定位胰岛素瘤
  • 考虑遗传性遗传综合征的遗传咨询和检测（NE - F）

疾病状态

• 局部区域疾病（NE - K）
• 转移性疾病

原发性非转移性疾病管理（胰岛素瘤）

临床表现

• 局部区域疾病（胰岛素瘤）

临床管理

• 饮食和/或二氮嗪和/或依维莫司稳定血糖水平

可切除性状态

• 可切除
  • 肿瘤特征
    • 影像学显示外生性或周边肿瘤：肿瘤剜除术（NE - D）
    • 较深或浸润性肿瘤及靠近主胰管的肿瘤
      • 位于头部：胰十二指肠切除术（NE - D）
      • 位于远端：远端胰腺切除术（保留脾脏），可考虑微创切除（NE - D）
• 不可切除

监测

• 按PanNET - 11进行

胰高血糖素瘤管理

临床定位

• 胰高血糖素瘤（通常在尾部）

评估

• 推荐
  • 胰高血糖素和血糖
  • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
• 适当情况
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
  • 胸部CT（± 增强）
  • 超声内镜
  • 临床需要的生化评估（NE - A）
  • 考虑遗传性遗传综合征的遗传咨询和检测（NE - F）

检查结果

• 局部区域疾病（NE - K）
• 转移性疾病

原发性非转移性疾病管理（胰高血糖素瘤）

临床表现

• 局部区域疾病（胰高血糖素瘤）

初始管理

• 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽
• 适当治疗高血糖和糖尿病

可切除性状态

• 可切除
  • 肿瘤位置
    • 头部：胰十二指肠切除术+胰周淋巴结清扫（NE - D）
    • 远端：远端胰腺切除术+胰周淋巴结清扫+脾切除术（NE - D）
• 不可切除

监测

• 按PanNET - 11进行

血管活性肠肽瘤（VIPoma）管理

临床定位

• VIPoma

评估

• 推荐
  • 电解质
  • VIP水平
  • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
• 适当情况
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
  • 胸部CT（± 增强）
  • 超声内镜
  • 临床需要的生化评估（NE - A）
  • 考虑遗传性遗传综合征的遗传咨询和检测（NE - F）

疾病范围

• 局部区域疾病（NE - K）
• 转移性疾病

原发性非转移性疾病管理（VIPoma）

临床表现

• 局部区域疾病（VIPoma）

初始管理

• 醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽
• 纠正电解质失衡（K⁺、Mg²⁺、HCO₃⁻）和脱水

可切除性

• 可切除
  • 肿瘤位置
    • 头部：胰十二指肠切除术+胰周淋巴结清扫（NE - D）
    • 远端：远端胰腺切除术+胰周淋巴结清扫±脾切除术（NE - D）
• 不可切除

监测

• 按PanNET - 11进行

监测与复发疾病管理

监测

• 切除后12周 - 12个月
  • 病史和体格检查
  • 功能性肿瘤根据临床情况随访生化标志物（NE - A）
  • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
  • 根据临床情况行胸部CT（± 增强）
• 切除后>1年至最多10年
  • 每6 - 12个月
    • 病史和体格检查
    • 功能性肿瘤根据临床情况随访生化标志物（NE - A）
    • 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）
    • 根据临床情况行胸部CT（± 增强）

• 10年

  • 根据临床情况考虑监测

复发疾病

• 疾病复发

复发疾病管理

• 按PanNET - 12进行

局部晚期疾病和/或远处转移管理

评估

• 多期腹部±盆腔CT或MRI（NE - B）和根据临床情况行胸部CT（± 增强）
• SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
• 临床需要的生化评估（NE - A）

临床状态

• 无症状、低肿瘤负荷、稳定疾病
  • 治疗
    • 可能且临床需要时切除转移灶和原发灶（NE - D）
    • 观察，每12周 - 12个月用标志物和多期腹部/盆腔CT或MRI（NE - B）监测，根据临床情况行胸部CT（± 增强）
    • 考虑醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（NE - G）
• 有症状或临床显著肿瘤负荷或临床显著进展性疾病

  • 治疗

    • 可能且临床需要时切除转移灶和原发灶（NE - D）
    • 适当处理临床显著症状
    • 未使用时，用醋酸奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（NE - G）
    • 考虑替代一线治疗（全身治疗选NE - G，局部区域治疗选PanNET - 13）

监测

• 临床显著进展性疾病，返回临床状态评估的有症状情况
• 疾病进展，参考PanNET - 13

神经内分泌肿瘤临床管理指南

局部晚期疾病和/或远处转移的管理

后续治疗

• 临床状态：疾病进展则进入后续治疗选择
• 后续治疗
  • 临床试验
  • 全身治疗（NE - G）
  • 局部区域治疗选择
    • 肝为主疾病考虑肝定向治疗（NE - H）
    • 局部晚期不可切除疾病（除小肠系膜）考虑放疗（NE - I）± 同期氟嘧啶类化疗
    • 寡转移疾病和/或有症状转移（除肠系膜肿块）行姑息性放疗（NE - I）

SSTR阴性的高分化1/2级神经内分泌肿瘤的管理

表现

• SSTR阴性疾病进入评估流程

评估

• 多期腹部/盆腔CT或MRI增强用于原发性胃肠道神经内分泌肿瘤和胰腺神经内分泌肿瘤（肺部/胸腺神经内分泌肿瘤视临床情况）（NE - B）
• 胸部CT增强用于原发性肺部/胸腺神经内分泌肿瘤（原发性胃肠道神经内分泌肿瘤和胰腺神经内分泌肿瘤视临床情况）
• 考虑FDG - PET（NE - B）
• 视临床情况进行生化评估（NE - A）

手术状态

• 推荐手术减瘤进入手术管理原则
• 不推荐手术减瘤根据功能状态选择治疗

功能状态

• 非功能性低肿瘤负荷观察并影像学随访
• 非功能性有显著肿瘤负荷或疾病进展选择全身治疗或局部区域治疗
• 功能性肿瘤一线用奥曲肽长效注射剂或兰瑞肽，后续用全身治疗或局部区域治疗

治疗

• 手术管理原则
• 观察并影像学随访
• 全身治疗（基于肿瘤类型，不包括PRRT）（NE - G）
• 局部区域治疗选择
  • 肝为主疾病行肝定向治疗（NE - H）
  • 寡转移疾病和/或有症状转移（除肠系膜肿块）行姑息性放疗（NE - I）

监测

• 每3 - 12个月（取决于肿瘤生物学）
  • 病史和体格检查
  • 适当的影像学检查（NE - B）
    • 胸部CT（±增强）
    • 腹部/盆腔MRI增强
    • 多期腹部/盆腔/胸部CT
  • 视临床情况行FDG PET/CT
  • 视临床情况查生化标志物（NE - A）

高分化3级神经内分泌肿瘤的管理

肿瘤类型

• 高分化3级神经内分泌肿瘤进入评估流程

评估

• 推荐
  • 多期腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
  • 视临床情况行胸部CT
  • 病理审查
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
• 视情况
  • FDG - PET/CT
  • 视临床情况进行生化评估（NE - A）
  • 考虑肿瘤组织分子谱分析
  • 不确定分化时考虑组织病理学分析或分子谱分析评估p53、Rb、p16
  • 十二指肠神经内分泌肿瘤或胰腺神经内分泌肿瘤行遗传咨询和遗传性综合征基因检测（NE - F）

疾病状态

• 局部区域可切除进入相应治疗
• 局部晚期/转移根据生物学特征选择治疗

生物学特征

• 有利生物学特征（如Ki - 67相对低[<55%]、生长缓慢、SSTR - PET成像阳性）进入相应治疗
• 不利生物学特征（如Ki - 67相对高[≥55%]、生长快、SSTR - PET成像阴性）进入相应治疗

局部区域疾病的管理

表现

• 局部区域可切除疾病根据肿瘤生物学选择治疗

肿瘤生物学

• 有利生物学特征（如Ki - 67相对低[<55%]、生长缓慢、SSTR - PET成像阳性）行手术切除+区域淋巴结清扫
• 不利生物学特征（如Ki - 67相对高[≥55%]、生长快、SSTR - PET成像阴性）选择临床试验、多学科评估后手术切除或新辅助全身治疗

治疗

• 可行时手术切除+区域淋巴结清扫
• 临床试验（首选）
• 多学科评估后合适时手术切除+区域淋巴结清扫
• 个案新辅助全身治疗（如Ki - 67 ≥55%）（NE - G）

新辅助治疗后

• 可行时手术切除+区域淋巴结清扫

监测

• 前2年每12 - 24周，之后每6 - 12个月（取决于肿瘤生物学、Ki - 67）
  • 病史和体格检查
  • 多期腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
  • 视临床情况行胸部CT

局部晚期/转移疾病：有利生物学特征的管理

表现

• 局部晚期/转移疾病：有利生物学特征（如Ki - 67相对低[<55%]、生长缓慢、SSTR - PET成像阳性）根据可切除性选择治疗

可切除性

• 可切除行手术切除
• 不可切除根据临床状态选择治疗

临床状态

• 有显著肿瘤负荷或疾病进展证据选择临床试验、全身治疗或局部区域治疗
• 无症状、低肿瘤负荷选择观察、奥曲肽长效注射剂或兰瑞肽、PRRT或姑息性放疗

治疗

• 可行时切除原发灶+转移灶
• 临床试验（首选）
• 全身治疗选择（NE - G）
• 局部区域治疗选择
  • 肝为主疾病行肝定向治疗（NE - H）
  • 寡转移疾病和/或有症状转移（除肠系膜肿块）行姑息性放疗（NE - I）
  • 局部晚期不可切除疾病考虑放疗（NE - I）± 同期氟嘧啶类化疗

监测

• 可切除术后
  • 前2年每12 - 24周，之后每6 - 12个月
    • 病史和体格检查
    • 多期腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
    • 视临床情况行胸部CT
• 不可切除
  • 每12 - 24周（取决于肿瘤生物学）
    • 病史和体格检查
    • 多期腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
    • 视临床情况行胸部CT（±增强）
    • 视临床情况行SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI或FDG - PET/CT（NE - B）
    • 视临床情况查生化标志物

局部晚期/转移疾病：不利生物学特征的管理

表现

• 局部晚期/转移疾病：不利生物学特征（如Ki - 67相对高[≥55%]、生长快、FDG - 阳性肿瘤、SSTR - PET成像阴性）选择治疗

治疗

• 临床试验（首选）
• 全身治疗选择（NE - G）
• 局部区域治疗选择
  • 局部晚期不可切除疾病考虑放疗（NE - I）± 同期氟嘧啶类化疗
  • 考虑加用肝定向治疗（NE - H）
  • 寡转移疾病和/或有症状转移（除肠系膜肿块）行姑息性放疗（NE - I）
• 部分病例可考虑手术切除（NE - D）

监测

• 每8 - 12周（取决于肿瘤生物学）
  • 病史和体格检查
  • 多期腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
  • 视临床情况行胸部CT（±增强）
  • 视临床情况行FDG - PET/CT（NE - B）
  • 视临床情况查生化标志物（NE - A）

未知原发神经内分泌肿瘤的管理

表现

• 活检证实的未知原发神经内分泌肿瘤进入初始检查流程

初始检查

• 肿瘤定位检查
  • 胸部CT ± 增强和多期腹部/盆腔CT或MRI（NE - B）
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（NE - B）
  • 低分化癌考虑FDG - PET/CT ± 脑部成像（CT或MRI）增强
  • 考虑胃镜或超声内镜和/或结肠镜检查
• 视情况进行生化检测（NE - A）

原发灶状态

• 未发现原发灶根据分化/分级选择治疗
• 发现原发灶按具体肿瘤类型治疗

分化/分级

• 低分化进入相应治疗
• 高分化1/2级进入胃肠道局部晚期疾病和/或远处转移管理
• 高分化3级进入高分化3级局部区域疾病和局部晚期/转移疾病管理

肺外低分化神经内分泌肿瘤的管理

肿瘤类型

• 肺外低分化神经内分泌癌（NEC）、大或小细胞癌、混合神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤（MiNEN）进入评估流程

评估

• 推荐
  • 多期胸部/腹部/盆腔CT（NE - B）或胸部CT和腹部/盆腔MRI（NE - B）
  • 肿瘤组织分子谱分析
• 视情况
  • 脑部MRI或CT增强
  • FDG - PET/CT（NE - B）
  • 视临床情况进行生化评估（NE - A）

临床状态

• 可切除进入相应治疗
• 局部区域不可切除进入相应治疗
• 转移进入相应治疗

治疗

• 可切除
  • 手术切除（NE - D）+ 辅助化疗（NE - G）± 放疗（NE - I）
  • 新辅助化疗（NE - G）± 放疗（NE - I）+ 手术切除（NE - D）
  • 单纯化疗（NE - G）
  • 顺铂+依托泊苷或卡铂+依托泊苷根治性放化疗
• 局部区域不可切除
  • 同期或序贯放疗（NE - I）+ 化疗（NE - G）
  • 化疗（NE - G）
• 转移：化疗（NE - G）

监测

• 可切除术后
  • 第1年每12周，之后每6个月
    • 病史和体格检查
    • 适当的影像学检查
      • 胸部CT ± 增强和腹部/盆腔MRI增强
      • 多期胸部/腹部/盆腔CT（NE - B）
• 局部区域不可切除或转移
  • 每6 - 16周
    • 病史和体格检查
    • 适当的影像学检查
      • 胸部CT ± 增强和腹部/盆腔MRI增强 -多期胸部/腹部/盆腔CT（NE - B）

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的管理

评估

• 推荐
  • 血浆游离或24小时尿分馏总甲氧基肾上腺素和儿茶酚胺（NE - A 2 of 4）
  • 未做过则行肾上腺协议CT或MRI
  • 遗传性综合征遗传咨询和基因检测（NE - F）
• 怀疑转移或多灶性疾病时
  • 多期腹部/盆腔CT或MRI
  • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI
  • FDG - PET/CT（颅底至大腿中部）
  • 胸部CT ± 增强
  • 间碘苄胍（MIBG）单光子发射CT（SPECT）/CT
  • 考虑肿瘤组织分子谱分析

一线治疗

• 进入相应治疗流程

治疗前医学准备

• 阿尔法阻断+容量补充和高盐饮食7 - 14天或至稳定
• 考虑加用
  • 二氢吡啶类钙通道阻滞剂
  • 贝塔阻滞剂
  • 甲基酪氨酸

疾病范围

• 可切除手术切除
• 局部不可切除观察或继续阿尔法阻断并选择临床试验、放疗±减瘤手术或全身治疗
• 远处转移观察或继续阿尔法阻断并选择临床试验、减瘤手术、全身治疗或姑息性放疗

监测

• 可切除术后
  • 术后12周 - 12个月
    • 病史和体格检查、血压、血浆游离或24小时尿分馏总甲氧基肾上腺素和儿茶酚胺（NE - A 2 of 4）
    • 考虑胸部CT（±增强）和腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
  • 根治性切除>1年后
    • 病史和体格检查、血压、标志物每年检查或有症状时提前（NE - A 2 of 4）
    • 考虑胸部CT（±增强）和腹部/盆腔CT或MRI增强（NE - B）
• 局部不可切除或远处转移
  • 每12周 - 12个月
    • 病史和体格检查、血压、血浆游离或24小时尿分馏总甲氧基肾上腺素和儿茶酚胺（NE - A 2 of 4）
    • 考虑影像学检查（NE - B）
      • 胸部/腹部/盆腔CT增强
      • 胸部CT（±增强）和腹部/盆腔MRI无增强（有高血压发作风险时）
      • MIBG SPECT/CT（之前MIBG阳性或担心疾病进展）
      • FDG - PET/CT用于骨为主疾病
      • SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI（之前SSTR阳性或担心疾病进展）

肾上腺肿瘤的管理

临床表现

• 影像学发现肾上腺肿瘤根据病史选择评估流程

评估

• 形态学评估：肾上腺协议CT扫描
  • 非增强CT
    • HU < +10无需进一步洗脱成像
    • HU > +10行增强CT洗脱
      • 考虑额外成像
  • MRI增强和非增强
• 功能评估：生化检查（NE - A 2 of 4）
  • 原发性醛固酮增多症
  • 皮质醇增多症（±库欣综合征）
  • 嗜铬细胞瘤
  • 雄激素过多

临床诊断

• 原发性醛固酮增多症进入相应评估
• 皮质醇增多症（±库欣综合征）进入相应评估
• 疑似肾上腺皮质癌（ACC）进入相应评估
• 嗜铬细胞瘤进入嗜铬细胞瘤管理流程

医学临床指南思维导图大纲

临床诊断

有肾上腺转移风险或疑似肾上腺转移的恶性肿瘤病史

• 转至排除嗜铬细胞瘤（PCC）评估

疑似原发性醛固酮增多症（良性）

• 转至非手术候选或患者不愿手术情况或手术候选情况评估

皮质醇增多症（±库欣综合征）

• 肿瘤<4 cm且外观良性，转至相应一线治疗
• 肿瘤≥4 cm或有恶性影像学特征，转至进一步评估

疑似肾上腺皮质癌（ACC）

• 转至进一步评估

多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）临床诊断

• 遗传咨询和检测
• 评估相关肿瘤，如甲状旁腺、胰腺神经内分泌肿瘤（PanNET）、垂体、肺/胸腺神经内分泌肿瘤（NETs）等

多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）临床诊断

• 遗传咨询和检测
• 评估髓样甲状腺癌、甲状旁腺、嗜铬细胞瘤（PCC）等

初始行动/状态

排除PCC

• 若临床怀疑PCC低、甲氧基肾上腺素±儿茶酚胺正常且结果影响治疗，考虑影像引导下针吸活检
• 若手术候选，考虑肾上腺静脉取血检测醛固酮

非手术候选或患者不愿手术

• 药物治疗高血压和低钾血症

手术候选

• 考虑肾上腺静脉取血检测醛固酮

额外评估

疑似PCC

• 低怀疑且指标正常时考虑针吸活检

原发性醛固酮增多症

• 考虑肾上腺静脉取血检测醛固酮

皮质醇增多症相关肿瘤

• FDG - PET/CT
• 胸部CT ± 对比剂
• 肾上腺协议CT扫描（非对比CT及后续处理）或MRI ± 对比剂

疑似ACC

• FDG - PET/CT
• 胸部CT ± 对比剂
• 腹部/盆腔CT或MRI ± 对比剂
• 生化评估皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和雄激素过多

MEN1相关肿瘤

• 甲状旁腺：血清钙等及相应检查
• PanNET：生化评估及影像学检查
• 垂体：MRI及生化评估
• 肺/胸腺NETs：胸部CT及生化评估

MEN2相关肿瘤

• 髓样甲状腺癌：降钙素、癌胚抗原及颈部超声
• 甲状旁腺：血清钙及相关检查
• PCC：血浆游离或24小时尿分馏甲氧基肾上腺素和去甲氧基肾上腺素及生化评估

评估结果

肾上腺皮质组织

• 进行功能评估

其他部位转移

• 参考NCCN疾病特异性治疗指南

双侧醛固酮分泌

• 药物治疗高血压和低钾血症

单侧醛固酮分泌

• 肾上腺切除术（微创优先）

明显局限性疾病、局部可切除疾病或区域进展性疾病

• 肾上腺切除术

转移性疾病

• 参考相关指南

可切除疾病

• 肾上腺切除术

不可切除或疑似转移性疾病

• 参考相关指南

一线治疗

肾上腺皮质组织

• 功能评估

转移情况

• 参考NCCN疾病特异性治疗指南

双侧醛固酮分泌

• 螺内酯或依普利酮药物治疗高血压和低钾血症

单侧醛固酮分泌

• 肾上腺切除术（微创优先）

皮质醇增多症相关肿瘤

• 肿瘤<4 cm且良性：肾上腺切除术（微创优先）
• 其他情况：肾上腺切除术

疑似ACC

• 肾上腺切除术

MEN1相关肿瘤

• 甲状旁腺：次全甲状旁腺切除术±甲状旁腺冷冻保存±胸腺切除术或全甲状旁腺切除术伴自体移植±甲状旁腺冷冻保存±胸腺切除术
• PanNET：参考特定治疗及散发性PanNET指南
• 垂体：根据激素功能和/或肿瘤大小选择药物或手术治疗
• 肺/胸腺NETs：参考相关检查和治疗指南

MEN2相关肿瘤

• 髓样甲状腺癌：参考甲状腺癌NCCN指南
• 甲状旁腺：甲状旁腺切除术
• PCC：参考PHEO - 1指南

随访

相关治疗后

• 定期检查胸部CT ± 对比剂、腹部CT或MRI ± 对比剂、生物标志物等

生化检测原则

神经内分泌肿瘤（NETs）

• 有症状时进行激素检查，无症状一般不常规筛查
• 注意药物、食物等对检测结果的影响

不同综合征检测

• 类癌综合征：24小时尿或血浆5 - HIAA等
• 胰岛素瘤：空腹血糖等
• VIP瘤：血清VIP
• 胰高血糖素瘤：血清胰高血糖素
• 胃泌素瘤：血清胃泌素
• 生长抑素瘤：血清生长抑素
• PCC/PGL：血浆游离或24小时尿分馏总甲氧基肾上腺素和儿茶酚胺等
• 垂体肿瘤：血清IGF - 1等多项指标
• 皮质醇增多症（±库欣综合征）：相关筛查和ACTH检测
• 原发性醛固酮增多症：筛查和确认试验
• 疑似或确诊ACC：筛查相关指标及检测肾上腺雄激素等

影像学原则

神经内分泌肿瘤

• 解剖成像：CT或MRI，关注肝脏转移，多期对比增强CT重要，考虑MRI减少辐射
• 功能成像：SSTR成像评估，SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI优先，必要时考虑FDG - PET，结合对比增强CT或MRI

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

• 相关影像学评估（未明确首选方法）

肾上腺皮质癌

• 相关影像学评估

PRINCIPLES OF IMAGING

Neuroendocrine Neoplasms

• Surveillance
  • At least 10 years after potentially curative surgery
  • Extended based on risk factors
• Transthoracic Echocardiogram for Carcinoid Heart Disease
  • Evaluation of valves, right heart size and function
  • Agitated saline injection for atrial level shunt
  • Follow - up after valve replacement
  • Repeat TTE recommendations
    • Without known CHD
    • With known CHD (with/without prior valve surgery)

Pheochromocytoma/Paraganglioma

• Anatomic Imaging
  • Contrast - enhanced CT or MRI of abdomen and pelvis first
  • CT or MRI of chest and neck MRI if initial imaging negative
  • MRI preferred over CT in children
  • Follow - up imaging based on mutations and symptoms
• Functional Imaging
  • SSTR imaging, FDG PET, I - 123 MIBG scintigraphy
  • SSTR imaging for receptor and distant disease
  • SSTR - based options and positivity criteria
  • SSTR - PET with contrast - enhanced CT or MRI
  • FDG - PET as alternative
  • I - 123 MIBG use for cluster 1 PCC/PGL and metastatic disease

Adrenocortical Carcinoma

• Anatomic Imaging
  • Contrast - enhanced CT or MRI of abdomen
  • Contrast - enhanced CT chest and MRI brain for metastasis
• Functional Imaging
  • FDG - PET for staging, recurrence and treatment response
  • Bone scintigraphy for bone metastasis

PRINCIPLES OF ENDOSCOPIC TREATMENT OF NEUROENDOCRINE TUMORS

General

• High - definition white light endoscopy, video chromoendoscopy and biopsy

Gastric NETs (gNETs)

• Subtype determination
  • Gastrin lab test
  • Gastric pH testing
  • Random mapping biopsies
• EUS for certain gNETs
• Type 1 gNETs
  • Lesions ≤1 cm
    • G1/2: surveillance or endoscopic resection
    • G3: surgical resection
  • Lesions >1 but ≤2 cm
    • Evaluation and management based on grade and invasion
  • Lesions >2 cm: multidisciplinary discussion
• Type 2 gNETs
  • Cross - sectional and PET - dotatate imaging
  • Multidisciplinary approach
• Type 3 gNETs
  • EUS and CT evaluation
  • Imaging and multidisciplinary discussion
  • Staging evaluation
  • Endoscopic resection for certain lesions
• PPI - induced gNETs
  • Similar approach to type 1 gNETs

Duodenal NETs (dNETs)

• EUS for certain dNETs
• Periampullary dNETs: multidisciplinary discussion
• Non - periampullary dNETs
  • Tumors ≤1 cm: endoscopic resection
  • Tumors >1 cm: multidisciplinary discussion

Rectal NETs

• Tumors ≤1 cm
  • Evaluation and management based on grade and invasion
  • Follow - up after resection
• Tumors >1 cm to <2 cm
  • Evaluation and management
  • Follow - up after resection
• Tumors ≥2 cm: multidisciplinary discussion

PRINCIPLES OF SURGICAL MANAGEMENT OF NEUROENDOCRINE TUMORS

General

• Resection of lung tumors for localized disease
• Endoscopic resection of g, d, rNETs
• Adequate lymph node resection for GI NETs
• Standard oncologic surgery for PanNETs

Specific Situations for PanNETs

• Insulinomas: tumor enucleation
• Small (<2 cm) low - grade PanNETs
  • Individualized decisions
  • Tumor and patient factors
• Larger or malignant - appearing PanNETs
  • Complete tumor and lymph node removal
  • Procedure based on tumor location
• Recurrent, metastatic or regressed tumors: resection for selected patients

Metastatic Disease

• Resection of ileum/jejunum NETs for symptoms or prevention
• Cytoreductive surgery for >90% of metastatic disease
• Cholecystectomy for SSA - treated patients
• Liver - directed therapies and associated risks
• Valve replacement before liver resection for CHD
• Octreotide use in carcinoid crisis
• Vaccination after splenectomy
• Surgical principles for MEN1 and MEN2
• R0 resection for clinical stage I or II ACC

神经内分泌肿瘤的外科管理和病理诊断原则

病理诊断原则

神经内分泌肿瘤诊断

• 必需信息
  • 诊断与鉴别：广谱角蛋白标记物、3 种免疫组化标记物中的 2 种、混合神经内分泌肿瘤各成分诊断分级
  • 分级：Ki - 67 增殖指数和/或有丝分裂率
  • 起源部位：临床信息确定原发或转移及原发可能部位
  • 切除标本：肿瘤病灶、大小范围、有无脉管侵犯、有无神经周围侵犯、切缘状态、淋巴结状态
  • 背景黏膜病理：胃神经内分泌肿瘤临床病理亚型分类
  • 其他病理成分：如非神经内分泌成分
• 可选信息
  • 免疫组化染色：特定部位标记物、高分级神经内分泌肿瘤特定标记物、怀疑 Merkel 细胞癌相关染色、高级别胰腺肿瘤排除染色、激素染色无帮助
  • 特殊情况额外检查

功能性状态

• 功能性和非功能性神经内分泌肿瘤在相同解剖部位病理诊断相同

分类与分级

• 多种分类方案，推荐最新 WHO 消化系统神经内分泌肿瘤分类系统
• Ki - 67 指数
  • 遵循美国病理学家协会指南评估并报告确切指数
  • 对各类标本进行检测
  • 对异时采样标本和多部位标本进行检测
• 有丝分裂率
  • 基于高有丝分裂密度区域计数，每 2mm²报告
  • 组织不足时首选 Ki - 67 指数
• 两者不一致时取高分级分类
• 病理学家报告分级参数
• 报告使用的分类分级方案
• 报告分级原始数据
• 无分级说明的术语不适合预后和治疗及病理报告

特殊考虑

• 避免使用“具有神经内分泌特征的癌”术语，明确 WHO 推荐肿瘤分类
• 组织学不明确时报告并建议分子检测

2019 WHO 胃肠道和肝胆胰器官神经内分泌肿瘤分类分级标准

• NET, G1：高分化、低级别、有丝分裂率<2、Ki - 67 指数<3
• NET, G2：高分化、中级别、有丝分裂率 2 - 20、Ki - 67 指数 3 - 20
• NET, G3：高分化、高级别、有丝分裂率>20、Ki - 67 指数>20
• 神经内分泌癌（NEC），小细胞型（SCNEC）：低分化、高级别、有丝分裂率>20、Ki - 67 指数>20
• NEC，大细胞型（LCNEC）：低分化、高级别、有丝分裂率>20、Ki - 67 指数>20
• MiNEN：分化和分级可变

2021 WHO 肺神经内分泌肿瘤诊断标准

• 典型类癌：肿瘤≥5mm，类癌形态，有丝分裂率<2/2mm²，无坏死
• 非典型类癌：类癌形态，有丝分裂率 2 - 10/2mm²和/或坏死
• 大细胞神经内分泌癌：神经内分泌形态、高有丝分裂计数、坏死、非小细胞癌细胞学特征、神经内分泌标记物阳性
• 小细胞肺癌：细胞小、胞质少、核特征、高有丝分裂计数、频繁坏死

2021 WHO 胸腺神经内分泌肿瘤分类

• 低级别：典型类癌，无坏死，有丝分裂率<2/2mm²
• 中级别：非典型类癌，有坏死和/或有丝分裂率 2 - 10/2mm²
• 高级别：大细胞神经内分泌癌，非小细胞细胞学、神经内分泌标记物、有丝分裂率>10/2mm²、频繁坏死；小细胞癌，小细胞细胞学、有丝分裂率>10/2mm²

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊断

• 必需信息
  • 肿瘤灶性、解剖部位、大小、侵犯范围、切缘状态、区域淋巴结状态、远处转移、肿瘤增殖率、免疫组化标记物、S100 和 SOX10 染色、风险分层形态学参数
• 可选信息
  • 免疫组化染色、SDHB 缺失指导基因检测、FH 缺失和 2SC 过表达指导筛查
• 特殊考虑
  • 所有嗜铬细胞瘤和副神经节瘤都可能恶性，避免使用“良性”“恶性”术语
  • 多种风险评估系统未被常规推荐

肾上腺皮质癌诊断

• 必需信息
  • 肿瘤侧别、肾上腺重量、大小、侵犯范围、组织学亚型、有丝分裂肿瘤分级、Ki - 67 增殖指数、有无淋巴管和血管侵犯、切缘状态、区域淋巴结状态、远处转移、病理分期
• 可选信息
  • 免疫组化和特殊染色：SF1、其他生物标志物、PHH3、网状纤维特殊染色、p53 和 β - 连环蛋白
• 特殊考虑
  • 基于形态学和/或免疫组化证据及多参数评分系统诊断
  • 多参数评分系统：Weiss 等，符合标准支持诊断

遗传性癌症风险评估和遗传咨询原则

详细讨论参考

• 《NCCN 遗传/家族性高风险评估：乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌指南》

不同检测结果处理

• 临床诊断内分泌肿瘤但基因检测阴性，考虑患者和一级亲属相关监测建议
• 基因检测阳性，儿童检测适用于多种遗传性内分泌肿瘤综合征

推荐遗传风险评估和基因检测标准

• 肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、胃泌素瘤、多灶性胰腺神经内分泌肿瘤、30 岁前甲状旁腺腺瘤或原发性甲状旁腺功能亢进等、临床怀疑 MEN1 或 MEN2、肿瘤基因组检测有临床意义突变、有已知致病或可能致病变异亲属、一级亲属符合标准但无法检测

考虑遗传风险评估和基因检测标准

• 任何年龄十二指肠神经内分泌肿瘤/胰腺神经内分泌肿瘤、任何年龄胸腺神经内分泌肿瘤、患者和/或家属其他肿瘤组合、30 岁以下垂体腺瘤、儿童和青少年垂体腺瘤

遗传性内分泌肿瘤综合征肿瘤关联

• 遗传性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤综合征：嗜铬细胞瘤、副神经节瘤，胃肠道间质瘤、肾细胞癌，监测参考相关指南
• 多发性内分泌肿瘤 1 型：甲状旁腺腺瘤/增生、胰腺神经内分泌肿瘤、垂体腺瘤等，血管纤维瘤等，监测参考相关指南
• 多发性内分泌肿瘤 2 型：髓样甲状腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤/增生，皮肤苔藓样淀粉样变等，监测参考相关指南

遗传性癌症风险评估和遗传咨询原则

遗传性内分泌肿瘤综合征的肿瘤关联

• 多种内分泌肿瘤4型（CDKN1B）
  • 内分泌肿瘤表现：甲状旁腺腺瘤/增生、垂体腺瘤、胰腺神经内分泌肿瘤或十二指肠神经内分泌肿瘤、甲状腺乳头状癌
  • 其他表现：脑膜瘤
  • 监测：无可用信息
• 1型神经纤维瘤病（NF1）
  • 内分泌肿瘤表现：嗜铬细胞瘤（3%）、胰腺神经内分泌肿瘤（罕见）
  • 其他表现：神经纤维瘤、皮肤病变（咖啡牛奶斑和雀斑）、Lisch结节、神经胶质瘤、胃肠道间质瘤
  • 监测：NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌；美国儿科学会健康监督指南
• 结节性硬化症复合体（TSC1和TSC2）
  • 内分泌肿瘤表现：垂体腺瘤（罕见）、甲状旁腺腺瘤/增生（罕见）、胰腺神经内分泌肿瘤（罕见）
  • 其他表现：皮肤病变、中枢神经系统肿瘤/癌症、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾透明细胞癌、心脏横纹肌瘤、淋巴管平滑肌瘤病
  • 监测：NCCN肾癌指南
• 希佩尔 - 林道（VHL）综合征
  • 内分泌肿瘤表现：嗜铬细胞瘤（10% - 20%）、副神经节瘤（10% - 20%）、胰腺神经内分泌肿瘤（5% - 17%）
  • 其他表现：成血管细胞瘤（视网膜或中枢神经系统）、肾透明细胞癌、内淋巴囊肿瘤、囊腺瘤
  • 监测：NE - F（6项中的5项）和PanNET - 11；VHLA手册；NCCN肾癌指南

与肾上腺皮质癌相关的遗传性癌症易感综合征

• 李 - 佛美尼综合征（TP53）
  • 其他癌症/肿瘤关联：肉瘤、脑癌、乳腺癌、白血病
  • 监测建议：NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌
• 林奇综合征（MLH1、EPCAM/MSH2、MSH6、PMS2）
  • 其他癌症/肿瘤关联：结肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌和其他癌症
  • 监测建议：NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌；NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌、子宫内膜癌和胃癌
• 多种内分泌肿瘤1型（MEN1）
  • 其他癌症/肿瘤关联：甲状旁腺腺瘤/增生、十二指肠/胰腺神经内分泌肿瘤、垂体腺瘤、肺/胸腺类癌
  • 监测建议：MEN1 - 1和MEN1 - A
• 家族性腺瘤性息肉病（APC）
  • 其他癌症/肿瘤关联：结肠息肉病/癌症、十二指肠/壶腹周围息肉病/癌症、甲状腺癌
  • 监测建议：NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌、子宫内膜癌和胃癌

确诊种系遗传性综合征患者的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤特定筛查建议

遗传性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤综合征

• 监测起始时间：SDHB突变患者6 - 10岁开始，其他形式遗传性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者10 - 15岁开始。无症状且既往无升高史，可省略年度随访和检测，或每2 - 3年进行一次影像学检查
  • 每次就医时监测血压
  • 每年测量血浆游离甲氧基肾上腺素或24小时尿分馏甲氧基肾上腺素
  • 每2 - 3年进行一次从颅底到骨盆的断层成像。优先选择全身MRI，若无则考虑腹部MRI、颅底和颈部MRI以及胸部CT
  • 考虑根据SDH基因的肿瘤外显率和恶性风险调整筛查间隔，尤其是外显率较低的基因如SDHA

多种内分泌肿瘤2型

• 监测起始时间：美国甲状腺协会高风险（ATA - H）和最高风险（ATA - HST）类别儿童11岁开始，中度风险（ATA - MOD）类别儿童第16岁开始
  • 每年测量血浆游离甲氧基肾上腺素或24小时尿分馏甲氧基肾上腺素
  • 生化结果阳性患者进行肾上腺CT或MRI成像

希佩尔 - 林道综合征

• 2岁开始每次就医时监测血压
• 5岁开始每年测量血浆游离甲氧基肾上腺素（首选）或24小时尿分馏甲氧基肾上腺素
• 15岁开始每2 - 3年进行一次腹部MRI（首选）或静脉注射造影剂的CT检查

疑似或确诊嗜铬细胞瘤/副神经节瘤综合征患者的手术建议

• 术前预警：疑似或确诊遗传性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤综合征患者在任何手术前应进行血液和/或尿液肿瘤筛查
• 遗传性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、MEN2和VHL患者双侧肿瘤风险较高，可考虑保留皮质的肾上腺切除术

全身抗肿瘤治疗原则

胃肠道神经内分泌肿瘤（高分化1/2级）

局部晚期和/或远处转移

• 全身治疗并非适用于所有患者，需多学科讨论决定治疗方案，包括观察、局部治疗、减瘤手术或全身治疗
• 目前无数据支持区域治疗与全身治疗的特定顺序，也无数据指导全身治疗方案的排序
• 神经内分泌肿瘤辅助治疗中全身治疗无明确作用
• 剂量和疗程需根据情况适当调整
• 治疗药物
  • 首选：卡博替尼（曾用依维莫司或镥177奥曲肽治疗为1类推荐）、依维莫司（非功能性肿瘤为1类推荐）、镥177奥曲肽肽受体放射性核素治疗（SSTR阳性且奥曲肽长效制剂/兰瑞肽治疗进展，进展期小肠肿瘤为1类推荐）、一线镥177奥曲肽肽受体放射性核素治疗（SSTR阳性、Ki - 67≥10%且有临床显著肿瘤负荷）、奥曲肽长效制剂或兰瑞肽
  • 特定情况下有用：标准生长抑素类似物剂量治疗进展时，超说明书剂量奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性）；局部晚期不可切除疾病（不包括小肠系膜）考虑放疗 ± 同步氟嘧啶类化疗；无其他可行方案时考虑细胞毒性化疗

肺/胸腺神经内分泌肿瘤

远处转移

• 全身治疗并非适用于所有患者，需多学科讨论决定治疗方案，包括观察、局部治疗、减瘤手术或全身治疗
• 目前无数据支持区域治疗与全身治疗的特定顺序，也无数据指导全身治疗方案的排序
• 神经内分泌肿瘤辅助治疗中全身治疗无明确作用
• 剂量和疗程需根据情况适当调整
• 治疗药物
  • 首选：卡博替尼（曾用依维莫司治疗为1类推荐）、依维莫司（非功能性肺神经内分泌肿瘤为1类推荐）、奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性和/或有激素相关症状）
  • 其他推荐：卡铂/依托泊苷、卡培他滨/替莫唑胺、顺铂/依托泊苷、奥沙利铂方案（如CAPEOX或FOLFOX）、替莫唑胺
  • 特定情况下有用：镥Lu 177 奥曲肽准备（SSTR阳性且奥曲肽长效制剂或兰瑞肽治疗进展）

胰腺神经内分泌肿瘤（高分化1/2级）

局部晚期和/或远处转移

• 全身治疗并非适用于所有患者，需多学科讨论决定治疗方案，包括观察、局部治疗、减瘤手术或全身治疗
• 目前无数据支持区域治疗与全身治疗的特定顺序，也无数据指导全身治疗方案的排序
• 胰腺神经内分泌肿瘤辅助治疗中全身治疗无明确作用
• 剂量和疗程需根据情况适当调整
• 治疗药物
  • 首选：卡博替尼（曾用依维莫司、镥177奥曲肽或舒尼替尼治疗为1类推荐）、依维莫司（进展期疾病为1类推荐）、舒尼替尼（进展期疾病为1类推荐）、卡培他滨/替莫唑胺（症状或减瘤需要肿瘤反应时首选）、奥曲肽长效制剂（SSTR阳性）、一线镥177奥曲肽肽受体放射性核素治疗（SSTR阳性、Ki - 67≥10%且有临床显著肿瘤负荷）、镥177奥曲肽肽受体放射性核素治疗（SSTR阳性且奥曲肽长效制剂或兰瑞肽治疗进展）
  • 其他推荐：细胞毒性化疗方案用于体积大、有症状和/或进展期疾病，如CAPEOX、FOLFOX
  • 特定情况下有用：标准生长抑素类似物剂量治疗进展时，超说明书剂量奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性）；奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阴性）；种系VHL改变的进展期胰腺神经内分泌肿瘤患者考虑使用贝组替凡；局部晚期不可切除疾病（不包括小肠系膜）考虑放疗 ± 同步氟嘧啶类化疗

高分化3级神经内分泌肿瘤

生物学行为良好

局部晚期/转移性疾病（不可切除且有临床显著肿瘤负荷或有疾病进展证据）

• 治疗药物
  • 首选：临床试验、卡博替尼、卡培他滨/替莫唑胺、镥177奥曲肽肽受体放射性核素治疗（SSTR阳性）、替莫唑胺
  • 其他推荐：CAPEOX、依维莫司、FOLFOX、奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性和/或有激素相关症状）
  • 特定情况下有用：卡铂/依托泊苷、顺铂/依托泊苷、超说明书剂量奥曲肽长效制剂或兰瑞肽（SSTR阳性和/或有激素相关症状，2B类推荐）、帕博利珠单抗（微卫星高度不稳定、错配修复缺陷或肿瘤突变负荷高）、舒尼替尼（仅用于胰腺）、局部晚期不可切除疾病考虑放疗 ± 同步氟嘧啶类化疗

生物学行为不良

局部疾病（可切除）

• 治疗药物
  • 首选：临床试验、个案基础上的新辅助化疗（如Ki - 67≥55%），包括卡铂/依托泊苷、顺铂/依托泊苷
  • 其他推荐：个案基础上的新辅助化疗（如Ki - 67≥55%），包括卡培他滨/替莫唑胺、奥沙利铂方案（CAPEOX、FOLFOX）、替莫唑胺
  • 特定情况下有用：无

局部晚期/转移性疾病

• 治疗药物
  • 首选：临床试验、卡铂/依托泊苷、顺铂/依托泊苷、奥沙利铂方案（如CAPEOX、FOLFIRINOX、FOLFOX）
  • 其他推荐：卡培他滨/替莫唑胺、伊立替康方案（如顺铂/伊立替康、FOLFIRI）、替莫唑胺、伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗（2B类推荐）
  • 特定情况下有用：帕博利珠单抗（微卫星高度不稳定、错配修复缺陷或肿瘤突变负荷高）、局部晚期不可切除疾病考虑放疗 ± 同步氟嘧啶类化疗

肺外低分化神经内分泌癌/大细胞或小细胞癌/混合性神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤

可切除疾病

• 首选：卡铂/依托泊苷；顺铂/依托泊苷
• 其他推荐：卡培他滨/替莫唑胺；FOLFIRI；FOLFOX；替莫唑胺
• 特定情况下有用：无

局部区域不可切除疾病：放化疗（同步/序贯）

• 首选：卡铂/依托泊苷；顺铂/依托泊苷
• 其他推荐：无
• 特定情况下有用：卡培他滨（当依托泊苷/铂类不可行时）

局部区域不可切除/转移性疾病：全身治疗

• 首选：化疗（卡铂/依托泊苷；顺铂/依托泊苷；顺铂/伊立替康）
• 其他推荐：化疗（卡培他滨/替莫唑胺；卡铂/伊立替康；FOLFIRI；FOLFIRINOX；FOLFOX；替莫唑胺）；免疫治疗（伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗，仅适用于进展期转移性疾病[2B类]）
• 特定情况下有用：免疫治疗（帕博利珠单抗，适用于MSI - H、dMMR或TMB - H肿瘤[≥10 mut/Mb]）；靶向治疗（达拉非尼/曲美替尼，适用于BRAF V600E突变阳性；恩曲替尼，适用于NTRK基因融合阳性；拉罗替尼，适用于NTRK基因融合阳性；瑞波替尼，适用于NTRK基因融合阳性；塞尔帕替尼，适用于RET基因融合阳性）

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

局部不可切除/远处转移

• 首选：临床试验
• 其他推荐：贝组替凡；卡博替尼；舒尼替尼37.5mg每日一次；全身化疗（CVD[环磷酰胺/长春新碱/达卡巴嗪]或替莫唑胺）；用镥Lu 177奥曲肽进行肽受体放射性核素治疗（PRRT，适用于SSTR阳性）；生长抑素类似物（SSAs，奥曲肽长效制剂或兰瑞肽，适用于SSTR阳性）
• 特定情况下有用：塞尔帕替尼（适用于RET基因融合阳性）

局部区域不可切除/转移性肾上腺皮质癌

• 首选：卡铂/依托泊苷 ± 多柔比星 ± 米托坦；顺铂/依托泊苷 ± 多柔比星 ± 米托坦
• 其他推荐：卡博替尼；米托坦单药治疗；米托坦 + 帕博利珠单抗；帕博利珠单抗
• 特定情况下有用：伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗；奥西洛司他（用于症状控制）

神经内分泌肿瘤转移的肝脏导向治疗原则

肝脏导向治疗分类

• 手术切除（可能包括术中病灶热消融）
• 肝动脉栓塞（包括单纯经动脉栓塞[TAE]、经动脉化疗栓塞[TACE]和经动脉放射性栓塞[TARE]）
• 经皮热消融
• 放疗（SBRT/SABR）

肝动脉栓塞适应证

• 分化良好的神经内分泌肿瘤，肝为主、不可切除的转移灶，且符合以下情况：在SSA治疗中有症状或在其他全身治疗后有症状；在SSA治疗中进展或在其他全身治疗后进展；存在大量肝脏疾病，可作为细胞减灭治疗，无需等待进展

栓塞方式

TAE和TACE

• 无比较TAE与传统TACE的完整随机研究，两者均可接受
• 药物洗脱栓塞剂在神经内分泌肿瘤人群中与肝胆毒性增加相关，不推荐使用
• 双侧疾病患者，TAE/TACE一般分至少两次进行，间隔约1个月；肝脏肿瘤负荷非常高的患者可能需要三或四次栓塞以安全治疗整个肝脏；有激素综合征的患者在栓塞前应给予短效奥曲肽；通常适合过夜观察以监测和治疗栓塞后综合征症状

TARE

• 可考虑用于以下情况：叶或节段（小于叶）疾病分布；有先前Whipple手术或胆道器械操作史的患者（比TAE/TACE发生肝胆感染的风险低）；比TAE/TACE耐受性好，但长期幸存者可能发生晚期放射性栓塞诱导的慢性肝毒性；目前尚无关于TARE和PRRT序贯安全性的证据

消融治疗

• 经皮热消融（常用微波能量，射频和冷冻消融也可接受）可用于寡转移肝脏疾病，一般为不超过四个、每个直径 < 3 cm的病灶

放射治疗原则

一般原则

• EBRT对部分局部区域或转移性神经内分泌或肾上腺肿瘤患者有用
• 应多学科决策是否使用EBRT，考虑患者因素、疾病部位/分期和其他可用治疗方案
• EBRT可用于任何组织学亚型的神经内分泌肿瘤
• 其他原发性癌症类型的特定部位原则通常适用
• 更高的EBRT剂量与更高的疾病控制率相关，但可能增加不良事件风险
• 可能需要调强放疗（IMRT）/容积调强弧形治疗（VMAT）技术联合图像引导放疗（IGRT）以保持放疗精度并降低毒性风险
• 给予SBRT/立体定向消融放疗（SABR）时，强烈推荐IGRT技术和运动管理以保持放疗精度并降低毒性风险
• 使用实体瘤疗效评价标准，大多数患者在EBRT后达到部分缓解或疾病稳定，完全缓解较少见

局部区域疾病

• EBRT可作为部分局部区域神经内分泌肿瘤患者的治疗选择，这些患者的肿瘤局部进展/不可切除、可能可切除但有不可接受的发病率，或因合并症而无法手术
• 可考虑EBRT的特定部位包括肺、胸腺和胃肠道中切除可能导致显著发病率的部位
• EBRT一般在小肠、阑尾或结肠（包括肠系膜疾病）的局部区域神经内分泌肿瘤管理中不起作用，但在特定情况下可考虑使用适形技术并注意肠道剂量限制进行局部EBRT
• 根据组织学亚型可考虑使用同步放射增敏化疗

转移性疾病

• EBRT可在以下特定情况下用于转移性神经内分泌肿瘤或嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：缓解有症状的转移灶，如骨痛转移、即将发生的病理性骨折或脊髓压迫；对肝脏转移灶较少（< 5个）的患者进行肝脏导向EBRT，可单独使用或与其他肝脏导向治疗联合使用；SBRT/SABR（≤5次分割）和低分割放疗（6 - 20次分割）可用于多个部位的寡转移疾病；治疗功能性神经内分泌肿瘤以改善激素症状
• 最常使用低分割方案（≤10次分割）

PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY

PRINCIPLES OF PEPTIDE RECEPTOR RADIONUCLIDE THERAPY WITH LUTETIUM LU 177 DOTATATE

• 简介
  • 是一种放射性标记的SSA，用于肽受体放射性核素治疗（PRRT）
  • 获FDA批准用于治疗12岁及以上生长抑素受体（SSTR）阳性的胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP NETs），包括前肠、中肠和后肠NETs
  • 一线PRRT（通常联合醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽）可用于Ki - 67为10% - 55%的晚期GEP - NETs患者
  • 虽无随机数据，但有报道显示PRRT用于嗜铬细胞瘤（PCCs）、副神经节瘤（PGLs）和肺/胸腺NETs有疗效
  • 可减轻症状性胰岛素瘤和其他功能性NETs的症状
• 关键 eligibility
  • 高分化NET
  • 通过SSTR - PET/CT或SSTR - PET/MRI检测到NET有SSTR表达，PRRT阈值为肿瘤摄取大于正常肝脏
  • 骨髓、肾脏和肝脏功能良好，一般避免用于肾小球滤过率（GFR）<30的患者，GFR 30 - 50的患者需谨慎使用
• 准备工作
  • 治疗前进行手术评估，切除原发肿瘤可降低PRRT引起肠梗阻或缺血的风险，减少总体肿瘤负荷可提高PRRT反应
  • 告知短期毒性，如恶心/呕吐、神经内分泌激素危象或类癌危象
  • 告知长期风险，如辐射暴露、骨髓抑制、肾毒性、肝毒性、胚胎 - 胎儿毒性、不育、肠梗阻和肠缺血等
  • 讨论辐射安全预防措施
  • 核实育龄患者的妊娠状态
  • 建议在最后一剂镥Lu 177奥曲肽后，女性患者使用有效避孕措施7个月，男性患者使用4个月
• 剂量和给药
  • 通过外周静脉给药，剂量为200 mCi，每8周一次，共4次治疗（除非因不良反应需调整剂量），可通过重力滴注或可编程输液泵给药
  • 氨基酸溶液
    • 静脉输注氨基酸是镥Lu 177奥曲肽治疗肾保护的关键部分
    • 一般在镥Lu 177奥曲肽前30分钟、同时和后3小时给药
    • 含精氨酸/赖氨酸的溶液更优，因其致吐性低于商业氨基酸溶液，但需通过配制药房获取
    • 两种肾保护氨基酸给药方案：2.5%精氨酸/2.5%赖氨酸在1000 mL NaCl中以250 mL/h输注4小时；商业氨基酸配方（非选择性，约含20种氨基酸）混合于无菌水中，总量约2000 mL，使用非选择性氨基酸溶液时需积极预防呕吐
  • 虽急性激素反应罕见，但应备好生长抑素类似物（SSA）用于紧急处理
• 治疗后指导
  • 按机构辐射安全指南提供详细的治疗后辐射风险降低策略说明
  • 监测全血细胞计数、血清化学指标，包括肾和肝功能
  • 每次PRRT治疗后4 - 24小时可给予SSA（醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽）
  • PRRT结束后24小时内，考虑预防性类固醇逐渐减量，方案包括甲基强的松龙6天减量或21天地塞米松减量
• SSA与镥Lu 177奥曲肽的关系
  • 多数接受PRRT治疗的患者在一线SSA治疗时疾病进展
  • 激素功能性肿瘤患者一般应继续使用醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽联合镥Lu 177奥曲肽，非功能性肿瘤患者在镥Lu 177奥曲肽治疗期间和之后继续使用SSA治疗是否有益尚不清楚
  • 由于理论上SSA和镥Lu 177奥曲肽竞争SSTR结合，临床试验和FDA指南要求/建议在每个PRRT周期前至少4周停用SSA，但支持该做法的证据较少

PRINCIPLES OF HORMONE CONTROL

类癌综合征

• 主要发生于起源于远端小肠和近端结肠（中肠）的转移性高分化NETs患者，也可继发于肺NETs，罕见于胰腺神经内分泌肿瘤（PanNETs），血清素等血管活性物质导致该综合征
• 症状包括潮红、腹泻、喘息（罕见）和类癌心脏病（CHD，血清素水平高时）
  • 血清素被认为是类癌综合征腹泻和CHD病因的最重要因素，潮红病因尚不清楚
  • 难治性潮红或腹泻定义为使用批准剂量的长效SSA（醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽）症状控制不佳
  • 腹泻可能是多因素的，常见原因包括SSA的直接副作用、SSA使用导致的胰腺外分泌功能不全、回盲部切除或胆囊切除后的胆汁吸收不良和短肠综合征
• 类癌危象是类癌综合征的潜在危及生命形式，由大量血管活性物质释放引起，常由肿瘤操作或麻醉触发，通常与低血压、腹泻和血压波动有关
  • 类癌危象的患病率和风险因诊断标准而异
• 类癌综合征患者的侵入性操作应在有经验麻醉师的中心进行
• 预防性奥曲肽可能无法预防术中类癌危象，术中使用奥曲肽不应延迟使用血管加压药和补液治疗类癌危象
• 长效缓释剂注射后10 - 14天才能达到奥曲肽治疗水平，必要时皮下注射短效奥曲肽可快速缓解症状控制不佳问题
• 严重和/或持续性低血压可使用血管加压药
• 手术前可预防性使用奥曲肽，但仍可能出现术中并发症，常规使用预防性奥曲肽受到质疑

类癌综合征症状管理

• 类癌综合征 - 腹泻和潮红
  • 长效SSA（醋酸奥曲肽长效缓释剂和兰瑞肽）对控制潮红和腹泻高度有效
  • 曲洛司他250 mg每日三次可用于类癌综合征难治性腹泻患者（通常血清素或5 - 羟吲哚乙酸升高），联合长效SSA使用，症状改善可能延迟数周
  • SSA周期最后症状加重的患者可增加给药频率（如每3周一次），剂量递增有时也有益
  • 皮下注射短效奥曲肽，100 - 250 mcg每8小时一次，可用于潮红和/或腹泻控制不佳的患者
  • 血清素拮抗剂如昂丹司琼可改善难治性类癌综合征腹泻
  • 有效减少分泌性转移瘤的治疗可能缓解激素症状，对于肝主导型疾病，手术减瘤或肝动脉栓塞对控制潮红和/或腹泻高度有效，镥Lu 177奥曲肽PRRT可延缓腹泻进展
  • 非特异性止泻药（如洛哌丁胺、地芬诺酯/阿托品、鸦片酊）对难治性腹泻管理有益
• 非类癌综合征 - 腹泻
  • SSA治疗时腹泻/脂肪泻加重的患者可试用胰酶治疗胰腺外分泌功能不全
  • 回盲部切除或胆囊切除后持续腹泻的患者，尤其是伴有急迫感的，可经验性使用胆汁酸结合药物如消胆胺
  • 疑似短肠综合征的患者建议转诊至胃肠病专家
  • 非特异性止泻药对难治性腹泻管理有益
• 类癌心脏病
  • 应由有经验的心脏病专家监测，症状性疾病患者建议进行瓣膜置换（通常是三尖瓣和肺动脉瓣）

胰腺神经内分泌肿瘤

• 有效减少分泌性肿瘤的医学、手术和介入治疗可能缓解激素症状，以下是非细胞毒性治疗建议，可减少激素分泌或减轻分泌效应
  • 胃泌素
    • 用高剂量质子泵抑制剂（PPIs）控制胃酸过度分泌，一般每日两次
    • 考虑使用醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽
  • 胰岛素
    • 用饮食（复合碳水化合物）和/或二氮嗪或依维莫司稳定血糖水平
    • 仅当肿瘤表达SSTR时考虑使用醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽，无SSTR时使用会加重低血糖
  • 血管活性肠肽（VIP）
    • 醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽是控制激素症状的一线治疗
    • 纠正电解质失衡（钾、镁、碳酸氢根）和脱水
    • 皮质类固醇对SSTR难治性疾病有效
  • 胰高血糖素
    • 醋酸奥曲肽长效缓释剂或兰瑞肽是控制激素症状的一线治疗
    • 适当治疗高血糖和糖尿病

TNM Staging System

空肠和回肠高分化神经内分泌肿瘤

• T分期

  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • T1：肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层，最大径≤1 cm
  • T2：肿瘤侵犯肌层或最大径>1 cm
  • T3：肿瘤穿透肌层进入浆膜下组织，未穿透浆膜
  • T4：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜）或其他器官或相邻结构
  • 多个肿瘤应注明，用最大肿瘤确定T类别

• N分期

  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：区域淋巴结无肿瘤累及
  • N1：少于12个区域淋巴结有肿瘤累及
  • N2：大的肠系膜肿块（>2 cm）和/或广泛的淋巴结转移（12个或更多），尤其是包绕肠系膜上血管的

• M分期

  • cM0：无远处转移
  • cM1：远处转移
    • cM1a：转移局限于肝脏
    • cM1b：至少一个肝外部位转移
    • cM1c：肝和肝外都有转移
  • pM1：显微镜确认远处转移
    • pM1a：显微镜确认转移局限于肝脏
    • pM1b：显微镜确认至少一个肝外部位转移
    • pM1c：显微镜确认肝和肝外都有转移

• 预后分期

  • Ⅰ期：T1N0M0
  • Ⅱ期：T2、T3N0M0
  • Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1、N2M0
  • Ⅳ期：任何T，任何NM1

十二指肠和Vater壶腹高分化神经内分泌肿瘤

• T分期
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • T1：十二指肠肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层，最大径≤1 cm；壶腹肿瘤最大径≤1 cm，局限于Oddi括约肌内
  • T2：十二指肠肿瘤侵犯肌层或最大径>1 cm；壶腹肿瘤侵犯括约肌进入十二指肠黏膜下层或肌层，或最大径>1 cm
  • T3：肿瘤侵犯胰腺或胰周脂肪组织
  • T4：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜）或其他器官
    • 多个肿瘤应注明，用最大肿瘤确定T类别
• N分期
  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：区域淋巴结无肿瘤累及
  • N1：区域淋巴结有肿瘤累及
• M分期
  • cM0：无远处转移
  • cM1：远处转移
    • cM1a：转移局限于肝脏
    • cM1b：至少一个肝外部位转移
    • cM1c：肝和肝外都有转移
  • pM1：显微镜确认远处转移
    • pM1a：显微镜确认转移局限于肝脏
    • pM1b：显微镜确认至少一个肝外部位转移
    • pM1c：显微镜确认肝和肝外都有转移
• 预后分期
  • Ⅰ期：T1NX、N0M0
  • Ⅱ期：T2、T3N0M0
  • Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1M0
  • Ⅳ期：任何T，任何NM1

阑尾高分化神经内分泌肿瘤

• T分期
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • T1：肿瘤最大径≤2 cm
  • T2：肿瘤最大径>2 cm但≤4 cm
  • T3：肿瘤最大径>4 cm，或有浆膜下侵犯，或累及阑尾系膜
  • T4：肿瘤穿透腹膜，或直接侵犯其他相邻器官或结构
  • 多个肿瘤应注明，用最大肿瘤确定T类别
• N分期
  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：区域淋巴结无肿瘤累及
  • N1：区域淋巴结有肿瘤累及
• M分期
  • cM0：无远处转移
  • cM1：远处转移
    • cM1a：转移局限于肝脏
    • cM1b：至少一个肝外部位转移
    • cM1c：肝和肝外都有转移
  • pM1：显微镜确认远处转移
    • pM1a：显微镜确认转移局限于肝脏
    • pM1b：显微镜确认至少一个肝外部位转移
    • pM1c：显微镜确认肝和肝外都有转移
• 预后分期
  • Ⅰ期：T1NX、N0M0
  • Ⅱ期：T2NX、N0M0；T3N0M0
  • Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1M0
  • Ⅳ期：任何T，任何NM1

结肠和直肠高分化神经内分泌肿瘤

• T分期
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • T1：肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层，最大径≤2 cm
    • T1a：最大径≤1 cm
    • T1b：最大径>1但≤2 cm
  • T2：肿瘤侵犯肌层，或最大径>2 cm且侵犯黏膜或黏膜下层
  • T3：肿瘤穿透肌层进入浆膜下组织，未穿透浆膜
  • T4：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜），或其他器官或相邻结构
  • 多个肿瘤应注明，用最大肿瘤确定T类别
• N分期
  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：区域淋巴结无肿瘤累及
  • N1：区域淋巴结有肿瘤转移
• M分期
  • cM0：无远处转移
  • cM1：远处转移
    • cM1a：转移局限于肝脏
    • cM1b：至少一个肝外部位转移
    • cM1c：肝和肝外都有转移
  • pM1：显微镜确认远处转移
    • pM1a：显微镜确认转移局限于肝脏
    • pM1b：显微镜确认至少一个肝外部位转移
    • pM1c：显微镜确认肝和肝外都有转移
• 预后分期
  • Ⅰ期：T1NX、N0M0
  • ⅡA期：T2N0M0
  • ⅡB期：T3N0M0
  • ⅢA期：T4N0M0
  • ⅢB期：任何T，N1M0
  • Ⅳ期：任何T，任何NM1

胃高分化神经内分泌肿瘤

• T分期
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • T1：肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层，最大径≤1 cm
  • T2：肿瘤侵犯肌层或最大径>1 cm
  • T3：肿瘤穿透肌层进入浆膜下组织，未穿透浆膜
  • T4：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜）或其他器官或相邻结构
  • 多个肿瘤应注明，用最大肿瘤确定T类别
• N分期
  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：区域淋巴结无肿瘤累及
  • N1：区域淋巴结有肿瘤累及
• M分期
  • cM0：无远处转移
  • cM1：远处转移
    • cM1a：转移局限于肝脏
    • cM1b：至少一个肝外部位转移
    • cM1c：肝和肝外都有转移
  • pM1：显微镜确认远处转移
    • pM1a：显微镜确认转移局限于肝脏
    • pM1b：显微镜确认至少一个肝外部位转移
    • pM1c：显微镜确认肝和肝外都有转移
• 预后分期
  • Ⅰ期：T1NX、N0M0
  • Ⅱ期：T2、T3N0M0
  • Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1M0
  • Ⅳ期：任何T，任何NM1

美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期系统

肺癌TNM分期系统（2024年第9版）

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估，包括痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，但影像学或支气管镜未发现肿瘤
• T0：无原发肿瘤证据
• Tis：原位癌
  • 鳞状细胞原位癌（SCIS）
  • 腺癌原位癌（AIS）：纯贴壁生长模式，最大径≤3cm
• T1：最大径≤3cm，被肺或脏层胸膜包绕，或位于叶支气管或更外周支气管
  • T1mi：微浸润腺癌，最大径≤3cm，主要为贴壁生长模式，最大浸润深度≤5mm
  • T1a：最大径≤1cm；或任何大小的肿瘤，其浸润成分局限于支气管壁，可延伸至主支气管近端
  • T1b：最大径>1cm但≤2cm
  • T1c：最大径>2cm但≤3cm
• T2：最大径>3cm但≤5cm；或最大径≤4cm，伴有以下一项或多项特征：侵犯脏层胸膜；侵犯相邻肺叶；累及主支气管（未累及隆突）；伴有肺不张或阻塞性肺炎，延伸至肺门区域，累及部分或整个肺
  • T2a：最大径>3cm但≤4cm；或最大径≤4cm，伴有上述特征
  • T2b：最大径>4cm但≤5cm，伴有或不伴有上述特征
• T3：最大径>5cm但≤7cm；或最大径≤7cm，伴有以下一项或多项特征：侵犯壁层胸膜或胸壁；侵犯心包、膈神经或奇静脉；侵犯胸神经根（T1、T2）或星状神经节；同一肺叶内有单独的肿瘤结节
• T4：最大径>7cm；或任何大小的肿瘤，伴有以下一项或多项特征：侵犯纵隔（T3所列结构除外）、胸腺、气管、隆突、喉返神经、迷走神经、食管或膈肌；侵犯心脏、大血管（主动脉循环、上/下腔静脉、心包内肺动脉/静脉）、主动脉弓上动脉或头臂静脉；侵犯锁骨下血管、椎体、椎板、椎管、颈神经根或臂丛神经；不同同侧肺叶内有单独的肿瘤结节

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：同侧支气管周围和/或同侧肺门和/或同侧肺内淋巴结转移，包括直接侵犯
• N2：同侧纵隔淋巴结和/或隆突下淋巴结转移
  • N2a：单个同侧纵隔淋巴结或隆突下淋巴结转移
  • N2b：多个同侧纵隔淋巴结转移，伴或不伴隆突下淋巴结转移
• N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧/对侧斜角肌或同侧/对侧锁骨上淋巴结转移

M（远处转移）

• cM0：无远处转移
• cM1：远处转移
  • cM1a：胸膜或心包结节转移，和/或恶性胸膜或心包积液，和/或对侧肺叶内有单独的肿瘤结节
  • cM1b：单个胸外器官系统单个转移（包括单个非区域淋巴结转移）
  • cM1c：单个或多个胸外器官系统多个转移
    • cM1c1：单个器官系统多个胸外转移
    • cM1c2：多个器官系统多个胸外转移
• pM1：显微镜确认远处转移
  • pM1a：显微镜确认胸膜或心包结节转移，和/或恶性胸膜或心包积液，和/或对侧肺叶内有单独的肿瘤结节
  • pM1b：显微镜确认单个胸外器官系统单个转移（包括单个非区域淋巴结转移）
  • pM1c：显微镜确认单个或多个胸外器官系统多个转移
    • pM1c1：显微镜确认单个器官系统多个胸外转移
    • pM1c2：显微镜确认多个器官系统多个胸外转移

AJCC预后分期组

• 隐匿癌：TX、N0、M0
• 0期：Tis、N0、M0
• IA1期：T1mi - T1a、N0、M0
• IA2期：T1b、N0、M0
• IA3期：T1c、N0、M0
• IB期：T2a、N0、M0
• IIA期：T2b、N0、M0；T1、N1、M0
• IIB期：T3、N0、M0；T1、N2a、M0；T2a - T2b、N1、M0
• IIIA期：T4、N0、M0；T3 - T4、N1、M0；T1、N2b、M0；T2 - T3、N2a、M0
• IIIB期：T2 - T3、N2b、M0；T4、N2a - N2b、M0；T1 - T2、N3、M0
• IIIC期：T3 - T4、N3、M0
• IVA期：任何T、任何N、M1a - M1bIVB期：任何T、任何N、M1c - M1c2

胸腺瘤TNM分期系统（2024年第9版）

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估
• T0：无原发肿瘤证据
• T1：肿瘤局限于胸腺，有或无包膜，或直接侵犯纵隔脂肪，或直接侵犯纵隔胸膜，但未累及其他纵隔结构
  • T1a：最大径≤5cm，具备上述特征
  • T1b：最大径>5cm，具备上述特征
• T2：肿瘤直接侵犯心包（部分或全层）、肺或膈神经
• T3：肿瘤直接侵犯以下任何结构：头臂静脉、上腔静脉、胸壁、心包外肺动脉或静脉
• T4：肿瘤直接侵犯以下任何结构：主动脉（升主动脉、主动脉弓或降主动脉）、主动脉弓血管、心包内肺动脉或静脉、心肌、气管、食管

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：前（胸腺周围）淋巴结转移
• N2：深部胸内或颈部淋巴结转移（如气管旁、隆突下、主动脉肺动脉窗、肺门、颈静脉和/或锁骨上淋巴结）

M（远处转移）

• cM0：无远处转移
• cM1：远处转移
  • cM1a：单独的胸膜或心包结节转移
  • cM1b：肺实质内结节或其他远处转移
• pM1：显微镜确认远处转移
  • pM1a：显微镜确认单独的胸膜或心包结节转移
  • pM1b：显微镜确认肺实质内结节或其他远处转移

AJCC预后分期组

• I期：T1a - b、N0、M0
• II期：T2、N0、M0
• IIIA期：T3、N0、M0
• IIIB期：T4、N0、M0
• IVA期：任何T、N1、M0；任何T、N0 - N1、M1a
• IVB期：任何T、N2、M0 - M1a；任何T、任何N、M1b

胰腺高分化神经内分泌肿瘤TNM分期系统（2023年第9版）

T（原发肿瘤）

• TX：肿瘤无法评估
• T1：肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm
• T2：肿瘤局限于胰腺，最大径>2cm但≤4cm
• T3：肿瘤局限于胰腺，最大径>4cm；或肿瘤侵犯十二指肠、Vater壶腹或胆总管
• T4：肿瘤侵犯相邻器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管壁（腹腔干、肠系膜上动脉/静脉、脾动脉/静脉、胃十二指肠动脉/静脉、门静脉）

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：区域淋巴结转移

M（远处转移）

• cM0：无远处转移
• cM1：远处转移
  • cM1a：转移局限于肝脏
  • cM1b：至少一个肝外部位转移（如肺、卵巢、非区域淋巴结、腹膜、骨）
  • cM1c：肝脏和肝外部位均有转移
• pM1：显微镜确认远处转移
  • pM1a：显微镜确认转移局限于肝脏
  • pM1b：显微镜确认至少一个肝外部位转移（如肺、卵巢、非区域淋巴结、腹膜、骨）
  • pM1c：显微镜确认肝脏和肝外部位均有转移

AJCC预后分期组

• I期：T1、N0、M0
• II期：T2、T3、N0、M0
• III期：T4、N0、M0；任何T、N1、M0
• IV期：任何T、任何N、M1

肾上腺皮质癌TNM分期系统（2017年第8版）

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估
• T0：无原发肿瘤证据
• T1：最大径≤5cm，无肾上腺外侵犯
• T2：最大径>5cm，无肾上腺外侵犯
• T3：任何大小的肿瘤，有局部侵犯，但未侵犯相邻器官或周围组织（如肝脏、胰腺、脾脏、肾脏）
• T4：任何大小的肿瘤，侵犯相邻器官（肾脏、膈肌、胰腺、脾脏或肝脏）或大血管（肾静脉或腔静脉）

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：区域淋巴结转移

M（远处转移）

• M0：无远处转移M1：远处转移

AJCC预后分期组

• I期：T1、N0、M0
• II期：T2、N0、M0
• III期：T1、T2、N1、M0；T3、T4、任何N、M0
• IV期：任何T、任何N、M1

肾上腺神经内分泌肿瘤TNM分期系统（2017年第8版）

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估
• T1：嗜铬细胞瘤（PH）最大径<5cm，无肾上腺外侵犯
• T2：PH最大径≥5cm或交感神经节副神经节瘤（PG - 交感）任何大小，无肾上腺外侵犯
• T3：任何大小的肿瘤，局部侵犯周围组织（如肝脏、胰腺、脾脏、肾脏）

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：区域淋巴结转移

M（远处转移）

• M0：无远处转移
• M1：远处转移
  • M1a：仅骨转移
  • M1b：仅远处淋巴结/肝脏或肺转移
  • M1c：骨转移加多个其他部位转移

AJCC预后分期组（嗜铬细胞瘤/交感神经节副神经节瘤）

• I期：T1、N0、M0
• II期：T2、N0、M0
• III期：T1、N1、M0；T2、N1、M0；T3、任何N、M0
• IV期：任何T、任何N、M1

癌TNM分期系统（2017年第8版）

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估
• T0：无原发肿瘤证据
• T1：最大径≤5cm，无肾上腺外侵犯
• T2：最大径>5cm，无肾上腺外侵犯
• T3：任何大小的肿瘤，有局部侵犯，但未侵犯相邻器官
• T4：任何大小的肿瘤，侵犯相邻器官（肾脏、膈肌、胰腺、脾脏或肝脏）或大血管（肾静脉或腔静脉）

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：区域淋巴结转移

M（远处转移）

• M0：无远处转移
• M1：远处转移

G（组织学分级）

• LG：低级别（每50个高倍视野≤20个有丝分裂象）
• HG：高级别（每50个高倍视野>20个有丝分裂象；TP53或CTNNB突变）

AJCC预后分期组

• I期：T1、N0、M0
• II期：T2、N0、M0
• III期：T1、N1、M0；T2、N1、M0；T3、任何N、M0；T4、任何N、M0
• IV期：任何T、任何N、M1

壶腹癌TNM分期系统（2023年第9版）

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估
• T0：无原发肿瘤证据
• Tis：原位癌
• T1：肿瘤局限于Vater壶腹或Oddi括约肌，或肿瘤侵犯Oddi括约肌以外（括约肌周围侵犯）和/或十二指肠黏膜下层
  • T1a：肿瘤局限于Vater壶腹或Oddi括约肌
  • T1b：肿瘤侵犯Oddi括约肌以外（括约肌周围侵犯）和/或十二指肠黏膜下层
• T2：肿瘤侵犯十二指肠肌层
• T3：肿瘤直接侵犯胰腺（≤0.5cm），或肿瘤延伸至胰腺>0.5cm，或延伸至胰腺周围或十二指肠周围组织或十二指肠浆膜，未累及腹腔干或肠系膜上动脉
  • T3a：肿瘤直接侵犯胰腺（≤0.5cm）
  • T3b：肿瘤延伸至胰腺>0.5cm，或延伸至胰腺周围组织或十二指肠周围组织或十二指肠浆膜，未累及腹腔干或肠系膜上动脉
• T4：肿瘤累及腹腔干、肠系膜上动脉和/或肝总动脉，无论大小

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：1 - 3个区域淋巴结转移
• N2：4个或更多区域淋巴结转移

M（远处转移）

• M0：无远处转移
• M1：远处转移

AJCC预后分期组

• 0期：Tis、N0、M0
• IA期：T1a、N0、M0
• IB期：T1b、T2、N0、M0
• IIA期：T3a、N0、M0
• IIB期：T3b、N0、M0
• IIIA期：T1a、T1b、T2、T3a、T3b、N1、M0
• IIIB期：T4、任何N、M0；任何T、N2、M0
• IV期：任何T、任何N、M1